Beneficiarios de la asistencia sanitaria

Antes del RD 16/2012, titular era el sujeto causante del derecho a la prestación y beneficiario sus familiares. Desde la publicación del RD 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS, se ha cambiado por el de asegurado tras la nueva redacción dada al art. 3 de la Ley de Cohesión y Calidad del SNS (LCC), “la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del SNS, se garantizará a aquellas personas que ostenten la condición de asegurado”.

Titulares del derecho a la asistencia sanitaria

Se encuentra regulado en la LCC y en el RD 1192/2012.

La LCC deja al margen a los mutualistas de Clases Pasivas, “… lo dispuesto en los apartados anteriores de este artículo no modifica el régimen de AS de las personas titulares o beneficiarias de los regímenes especiales de la SS gestionados por la MUFACE, la MGJ, y el ISFAS”. En caso de recibir AS en centros públicos, el gasto correspondiente a la AS prestada será reclamado al tercero obligado, de acuerdo con la normativa vigente.

2.1.Titulares (asegurados) del derecho a la asistencia sanitaria

A)Titulares (asegurados), en general

Tienen la consideración de asegurado las personas que se encuentren en alguno de los siguientes supuestos:

• Ser trabajador por cuenta propia o ajena, afiliado a la SS y en situación de alta o asimilada a la de alta.

• Ostentar la condición de pensionista del SSS.

• Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de la SS, incluidas la prestación y el subsidio por desempleo.

• Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo y encontrarse en situación de desempleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título.

B)Supuestos especiales: menores y personas con discapacidad

Los menores de edad sujetos a tutela administrativa siempre tendrán la consideración de personas aseguradas.

El derecho a la AS de las personas con discapacidad seguirá rigiéndose por lo dispuesto en la LISMI y en su reglamento de desarrollo el RD 383/1984, por el que se establece y regula el sistema especial de prestaciones sociales y económicas previsto en la LISMI. Son beneficiarias de las mismas las personas que:

• estén afectadas por una discapacidad en grado igual o superior al 33%;

• no tengan derecho, por cualquier título, obligatorio o como mejora voluntaria, sea como titulares o como beneficiarias, a las prestaciones de AS, incluida la farmacéutica.

2.2.Beneficiario de la persona asegurada

Tienen la condición de beneficiarios de un asegurado, siempre que residan en España:

• El cónyuge o persona con análoga relación de afectividad, que deberá acreditar la inscripción oficial correspondiente.

• El ex cónyuge a cargo del asegurado.

• Los descendientes y personas asimiladas a cargo del mismo que sean menores de 26 años o que tengan una discapacidad en grado igual o superior al 65%.

Tienen la condición de personas asimiladas a los descendientes los siguientes:

• Los menores acogidos a la tutela de una persona asegurada, de su cónyuge, aunque esté separado judicialmente, o de su pareja de hecho, así como su ex cónyuge a cargo cuando en este último caso, la tutela o el acogimiento se hubiere producido antes del divorcio.

• Las hermanas y los hermanos de la persona asegurada.

2.3.Reconocimiento y control de la condición de titular (asegurado) y de beneficiario

La competencia para el reconocimiento y control de la condición de asegurado se le atribuye al INSS, y puede obrar de oficio o a petición del interesado.

2.4.Extinción de la condición de titular (asegurado) o de beneficiario

La condición de titular o persona asegurada se extinguirá por los siguientes motivos:

• Por dejar de cumplir las condiciones establecidas para ser asegurado.

• Por fallecimiento.

La condición de beneficiario de una persona asegurada se extinguirá por los siguientes motivos:

• Por dejar de cumplir las condiciones para ser beneficiario.

• Por pasar a ostentar la condición de persona asegurada.

• Por fallecimiento.

2.5.Comunicaciones y control de la condición de titular (asegurado) o de beneficiario

La modificación de cualquier circunstancia que afecte a la condición de persona asegurada o beneficiaria deberá ser puesta en conocimiento del INSS, en el plazo máximo de un mes.

El incumplimiento por el interesado de la obligación de comunicar la modificación, producirá efectos retroactivos y conllevará la obligación del interesado de reintegrar, cuando proceda, el coste de las prestaciones indebidamente obtenidas.