La asistencia sanitaria en la Unión Europea

La CDFUE contiene dos preceptos de interés. En el art. 34 “la UE reconoce y respeta el derecho de acceso a las prestaciones de seguridad social y a los servicios sociales que garantizan una protección en casos como la maternidad, la enfermedad, los accidentes laborales, la dependencia o la vejez, así como en caso de perdida de empleo, según las modalidades establecidas por el Derecho comunitario y las legislaciones y prácticas nacionales. Toda persona que resida y se desplace legalmente dentro de la UE tiene derecho a las prestaciones de seguridad social y a las ventajas sociales con arreglo al Derecho comunitario y a las legislaciones y prácticas nacionales”. El art. 35 establece que “toda persona tiene derecho a la prevención sanitaria y a beneficiarse de la atención sanitaria en las condiciones establecidas por las legislaciones y prácticas nacionales. Al definirse y ejecutarse todas las políticas y acciones de la UE se garantizará un alto nivel de protección de la salud humana”.

La asistencia sanitaria, en cuanto prestación, en el Derecho UE derivado, se encuentra regulada en el R 883/2004 sobre la coordinación de los Sistemas de la Seguridad Social y el R 987/2009 por el que se adoptan las normas de aplicación del R 883/2004.

La cuestión esencial es que estos Reglamentos excluyen expresamente de su campo de aplicación la asistencia sanitaria, la de carácter universal, pero sí que contempla una prestación que denomina “prestación en especie”, que engloba las prestaciones de enfermedad, de maternidad y de paternidad asimiladas, definidas o admitidas como tales por la legislación que aplique el Estado UE, que “estén destinadas a proveer, facilitar, abonar directamente o reembolsar los costes de la atención sanitaria y de los productos y servicios accesorios de dicha atención” (Título III Capítulo I del R 883/2004).

El campo de aplicación personal de los Reglamentos UE sobre SS es:

• Personas que estén o hayan estado sujetas a la legislación de uno o varios Estados miembros, y sean:

  • Nacionales de un Estado miembro de la UE, de un Estado Parte del Espacio Económico Europeo (Islandia, Liechtenstein y Noruega) o de Suiza.
  • Apátridas o refugiados residentes en uno de los Estados UE, en un Estado Parte del Espacio Económico Europeo o Suiza.

• Nacionales de terceros países con residencia legal en un Estado miembro de la UE (salvo Dinamarca y Reino Unido), de conformidad con el R 1231/2010, por el que se amplía la aplicación a los nacionales de terceros países que, debido únicamente a su nacionalidad, no estén cubiertos por los mismos.

En el caso de residencia, el art. 17 del R 883/2004 establece que “tienen derecho a la prestación en especie la persona asegurada o los miembros de su familia que residan en un Estado UE distinto del Estado UE competente, disfrutarán en el Estado UE de residencia de las prestaciones en especie facilitadas, por cuenta de la institución competente, por la institución del lugar de residencia, según las disposiciones de la legislación que esta última aplique, como si estuvieran aseguradas en virtud de dicha legislación”.

En el supuesto de estancia, el art. 19 del R 883/2004 determina que “la persona asegurada y su familia cuando se hallen en un Estado UE distinto del Estado UE competente tendrán derecho a las prestaciones en especie necesarias, desde un punto de vista médico, durante su estancia, tomando en consideración la naturaleza de las prestaciones y la duración prevista de la estancia. La institución del lugar de estancia facilitará las prestaciones por cuenta de la institución competente, según las disposiciones de la legislación del lugar de estancia, como si los interesados estuvieran asegurados en virtud de dicha legislación”.

En el caso de desplazamiento, el art. 20 del R 883/2004 dispone que “la persona asegurada que se desplace a otro Estado UE para recibir prestaciones en especie durante su estancia deberá solicitar la autorización de la institución competente”. Autorizado, “se beneficiará de las prestaciones en especie facilitadas, por cuenta de la institución competente, por la institución del lugar de estancia, según las disposiciones de la legislación que esta última aplique, como si estuviera asegurada en virtud de dicha legislación”.

En palabras del TJUE, lo que determina si una persona sigue estando comprendida en el ámbito de aplicación personal del Reglamento “no es… la existencia de la relación laboral, sino el hecho de estar asegurada contra contingencias en virtud de un régimen de seguridad social mencionado” en el propio Reglamento.

En el Derecho interno español, tienen la condición de asegurado las personas, nacionales de los Estados UE, del Espacio Económico Europeo o de Suiza, que se encuentren en alguno de los supuestos:

1. Ser trabajador por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la SS y en situación de alta o asimilada a la de alta.

2. Ostentar la condición de pensionista del SSS.

3. Ser perceptor de cualquier otra prestación periódica de la SS, incluidas la prestación y el subsidio por desempleo.

4. Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo y encontrarse en situación de desempleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título.

Para que efectivamente puedan recibir las prestaciones sanitarias en un país distinto a aquel en que esté asegurado se requiere de un determinada documentación:

• S1 (antiguo E-106): certificado del derecho a prestaciones sanitarias si el asegurado no vive en el país donde está asegurado.

• S2 (antiguo E-112): para asistencia sanitaria programada.

• S3 (antiguo E-106): para trabajadores transfronterizos para que puedan recibir la asistencia sanitaria en el país donde trabajaba antes.

• DA1 (antiguo E-123): para los supuestos específicos de accidente de trabajo y enfermedad profesional que permite al trabajador recibir tratamiento médico en las condiciones específicas previstas en cada EUE para las contingencias profesionales.

Según la jurisprudencia europea, son razones imperiosas de interés general: el mantenimiento del equilibrio financiero del SSS, el control de la calidad de las prestaciones sanitarias recibidas en el extranjero y las características esenciales del SNS.

Para lograr mayor aplicación, se dictó la Directiva 2011/24/UE relativa a la aplicación de los derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza, que tiene como objetivo establecer “normas para facilitar el acceso a una asistencia sanitaria transfronteriza segura y de alta calidad”.

Los principios y el régimen jurídico de la Directiva son:

• Se aplicará la asistencia sanitaria a los pacientes, con independencia de como se organice, se preste y se financie.

• La asistencia sanitaria transfronteriza se presta de conformidad con:

  • La legislación del Estado miembro de tratamiento.
  • Las normas y directrices sobre calidad y seguridad establecidas por el Estado miembro de tratamiento.
  • La legislación de la Unión en materia de normas de seguridad.

• En relación con los pacientes de otros Estados miembros se aplica el principio de la no discriminación.

• La obligación de reembolsar los costes de la asistencia sanitaria transfronteriza debe limitarse a la asistencia sanitaria a la cual el asegurado tenga el derecho de conformidad con la legislación del Estado.

• El EUE de afiliación podrá establecer un sistema de autorización previa para el reembolso de los gastos de asistencia sanitaria transfronteriza conforme al procedimiento administrativo establecido en el art. 9.